Składka członkowska

Uprzejmie informujemy, że składki członkowskie KUKP w wysokości 50zł należy wpłacać na następujący numer konta:

54 1140 1010 0000 5046 0800 1001

W tytule przelewu prosimy podać swoje imię, nazwisko oraz rok, którego wpłacona składka dotyczy.

PRAKTYCZNE WYTYCZNE DOTYCZĄCE SPRZĘTU DO POZYSKIWANIA MLEKA DLA MATEK SARS COV 2 (+) W SZPITALU

sda

Zgodnie z aktualną wiedzą medyczną popartą rekomendacjami WHO, AAP, ESPGAN i innych towarzystw naukowych i organizacji, karmienie naturalne jest podstawą żywienia noworodka, niemowlęcia i małego dziecka  [1-3]. Pokarm matki zapewnia dziecku optymalne wzrastanie, dojrzewanie i rozwój psychofizyczny.    Pokarm kobiecy zawiera nie tylko składniki odżywcze, ale też troficzne, immunologiczne i immunostymulujące [4].

Wysoki potencjał antyoksydacyjny świeżego mleka ludzkiego zwalcza wolne rodniki tlenowe i umożliwia utrzymywanie świeżości mleka  kobiecego podczas jego  przechowywania po odciągnięciu. W dobie pandemii  SARS CoV 2 szczególnego znaczenia nabiera aktywność antywirusowa mleka kobiecego, wyrażana możliwością hamowania replikacji wirusa w pokarmie [4-6].

W okresie pandemii SARS CoV2 zalecenia wiodących światowych towarzystw i organizacji czuwających nad zdrowiem człowieka szczególnie podkreślają znaczenie pokarmu kobiecego dla noworodka, zarówno donoszonego, jak też urodzonego przedwcześnie [6,7]. Polskie rekomendacje Konsultanta Krajowego ds. Neonatologii oraz Prezesa Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego także rekomendują karmienie piersią przez matki z COVID, zachowaniem odpowiednich środków ostrożności [8].

Preferowanym modelem karmienia dziecka jest  ssanie bezpośrednio z piersi matki.  W przypadku matek z COVID jeszcze przed porodem należy ustalić realizację tej procedury.

Istnieje jednak wiele sytuacji, w których ten sposób  karmienia dziecka nie jest możliwy.  
Należą do nich:

  • konieczność stymulacji laktacji w przypadku niewystarczającego ssania przez dziecko (np. wcześniactwo, zaburzenia napięcia mięśniowego noworodka),
  • konieczność opróżniania piersi z powodu anatomiczno-czynnościowych zaburzeń aparatu orofacjalnego dziecka(np. wada rozszczepowa twarzy),
  • choroba dziecka i związana z tym konieczność rozdzielenia z matką (wcześniactwo, zakażenie, zaburzenia adaptacyjne, wrodzona wada rozwojowa),
  • konieczność odciągania nadmiaru mleka z piersi celem zapobiegania zastojowi pokarmu, zapaleniu piersi i ropniu piersi,
  • świadomy wybór matki, uzgodniony z personelem medycznym.

Zasady karmienia noworodków reguluje Standard Opieki Okołoporodowej, wprowadzony Rozporządzeniem MZ  jako obowiązkowy dla wszystkich szpitali w Polsce [9]. Zakłada on karmienie naturalne jako optymalny model karmienia dziecka od urodzenia.

Personel medyczny szpitali powinien posiadać kompletne, jasne i praktyczne procedury bezpiecznego pozyskiwania, przechowywania i podawania odciągniętego mleka matki w tych sytuacjach. Zawiera je m.in. opracowany w 2014 roku Program wczesnej stymulacji laktacji dla ośrodków III poziomu referencyjnego położnictwo i neonatologia [10].

Obecnie, w dobie pandemii SARS CoV2, konieczne jest dostosowanie tych wytycznych do bieżącej sytuacji epidemiologicznej.

Opracowano już optymalny model postępowania z odciągniętym mlekiem i bezpiecznego podawania go dziecku matki z COVID [11, 12]. Brakującym elementem tej procedury jest sposób pozyskiwania pokarmu od matki z COVID w szpitalu.

Stanowisko KUKP w sprawie sprzętu do pozyskiwania pokarmu w szpitalu w okresie pandemii COVID.

I Sposób pozyskiwania pokarmu

Odciąganie ręczne jest czasochłonne i wiąże się z potencjalnie nadmiernym wysiłkiem chorej matki. Stwarza też zwiększone ryzyko kontaminacji mleka wirusem SARS CoV2 ze skóry piersi oraz z rąk matki.

Optymalnym sposobem pozyskiwania pokarmu staje się mechaniczne odciąganie mleka z użyciem laktatora.

Szpital jest zobowiązany zapewnić kobiecie po porodzie podczas hospitalizacji w oddziale położniczym sprzęt szpitalny do odciągania mleka. Powinien on spełniać następujące warunki:

  1. bezpieczeństwo epidemiologiczne odciąganego pokarmu i ochronę samego sprzętu przed kontaminacją drobnoustrojami
  2. skuteczność w pozyskiwaniu mleka
  3. prostotę i łatwość obsługi
  4. możliwość przekazania następnej matce w szpitalu
  5. korzystną proporcję ceny do wymaganej jakości sprzętu

Rekomendowany sprzęt w dobie pandemii SARS CoV2 powinien się cechować:

  • klasyfikacją jako wyrób medyczny, napędem elektrycznym, umożliwiający odciąganie z obu piersi jednocześnie,
  • bardzo wysokim (określanym czasem jako podwyższony lub czwarty) stopniem bezpieczeństwa higienicznego (separacja między laktatorem a drenem i silnikiem),
  • akcesoria dostępne w wersji wielorazowej niesterylnej, jak również do okresowego użytkowania, pakowanych jako sterylne zestawy osobiste, z możliwością dostosowania rozmiarów lejków
  • torebka do dezynfekcji termicznej (kuchenka mikrofalowa / wrzątek)
  • laktator stosunkowo mały gabarytowo, z możliwością łatwej i szybkiej dezynfekcji powierzchniowej, na tyle przystępny cenowo, żeby szpitale mogły zaopatrzyć się w co najmniej kilka sztuk.

Każda matka COVID (+)  przebywająca w szpitalu powinna zostać wyposażona w biologicznie czysty laktator  oraz sterylnie czysty sprzęt do pozyskiwania mleka przez cały okres hospitalizacji. Części zużywalne powinny mieć możliwość mycia i dezynfekcji termicznej między kolejnymi użyciami przez tą samą matkę. Części zużywalne powinny być używane przez okres czasu przewidziany przez producenta.

Laktator po dezynfekcji powinien zostać przekazany kolejnej matce COVID (+).

Problemy wynikające z obecnej sytuacji wysokiego ryzyka epidemicznego

Matki z podejrzeniem lub rozpoznaniem COVID(+) trafiające na oddział szpitalny muszą być izolowane. Wszystkie sprzęty z których korzystają są objęte są procedurami o podwyższonym standardzie higienicznym. Akcesoria laktacyjne po każdym użyciu (nawet jeśli są dedykowane do okresowego użytkowania) powinny być rozmontowywane, myte, płukane i poddawane dezynfekcji termicznej.

Personel medyczny opiekujący się położnicą i jej noworodkiem po urodzeniu powinien dołożyć starań, aby zapewnić matkom możliwość karmienia, zgodnie z obowiązującym we wszystkich szpitalach w Polsce Standardem Opieki Okołoporodowej [9].

Z powodów trudności w realizacji procedury, w tym przede wszystkim braku sprzętu, istnieje realne ryzyko przymusowego  karmienia noworodków sztucznymi mieszankami modyfikowanymi. Utrzymanie laktacji nie może być osobistym problemem hospitalizowanej matki. Sytuacja matek COVID (+), w szczególności tych, które są świadome wartości biologicznych własnego pokarmu  i karmienia naturalnego, jest więc bardzo trudna i powinna być niezwłocznie rozwiązana.

Możliwe rozwiązania problemu

Szpitale mogą próbować dokupić dla każdej hospitalizowanej matki COVID (+) szpitalne modele laktatorów spełniające wysoki (inne określenie: trzeci) poziom standardu higienicznego oraz kompatybilne do nich akcesoria jednorazowe. Takie postępowanie jednak niesie za sobą konieczność poniesienia olbrzymich kosztów, które wobec istniejących obciążeń finansowych budżetu związanych z pokonywaniem pandemii SARS CoV2 nie byłyby uzasadnione ekonomicznie.

Druga droga to wyposażenie szpitali w większą ilość małych medycznych laktatorów szpitalnych, spełniających wymagania bardzo wysokiego (podwyższonego, czwartego) poziomu standardu higienicznego, wyposażonych w akcesoria do użytkowania okresowego (na przykład 72 godziny), umożliwiające łatwy demontaż i poddanie wszystkich elementów regularnym procesom mycia, płukania i dezynfekcji termicznej. Uzupełnienie tych akcesoriów o  dwa pojemniki do przechowywania i przeprowadzania dezynfekcji wraz z dostarczeniem instrukcji postępowania zapewniłoby matkom bezpieczne i zgodne z rekomendacjami Standardu Opieki Okołoporodowej gromadzenie pokarmu.

W cenie jednego „dużego” laktatora szpitalnego można zakupić 4 małe, przenośne laktatory szpitalne wraz z akcesoriami, które całkowicie zabezpieczą potrzeby matek „covidowych” i umożliwią bezpieczne podawanie pokarmu ich noworodkom. Oczywiście z uwzględnieniem pierwszeństwa bezpośredniego  podawania pokarmu  z piersi.

Klasyfikacja istniejących na rynku laktatorów

Podział laktatorów ze względów na rejestrację:

  • wyroby medyczne
  • akcesoria AGD domowego użytku

Podział laktatorów ze względu na napęd:

  • laktatory ręczne
  • laktatory elektryczne/akumulatorowe

Laktatory ręczne są najczęściej laktatorami osobistymi i nie ma możliwości przeprowadzenia procesu sterylizacji wszystkich elementów wchodzących w ich skład. Dlatego nie mogą być wykorzystywane w szpitalu do obsługi różnych matek.

Podział laktatorów elektrycznych/akumulatorowych ze względu na poziom standardu higieny

1. Laktator z silniczkiem podłączanym bezpośrednio do akcesoriów, bez separacji mediów.

Nawet jeśli taki laktator jest zarejestrowany jako wyrób medyczny, jest laktatorem osobistym. Nie może być wykorzystywany w szpitalu do obsługi różnych matek. Brak bariery separującej środowisko piersi i pokarmu matki sprawia, że moduł napędowy pracujący w trybie zasysania i nadmuchiwania jest stale z nią w kontakcie, pracując w warunkach podwyższonej wilgotności. Z tego powodu tego typu sprzęt powinien być przeznaczony wyłącznie do użytku osobistego, najlepiej w warunkach domowych.

2. Laktator z silniczkiem podłączonym do akcesoriów za pomocą drenu, bez separacji mediów.

Ten sprzęt jest również przeznaczony wyłącznie do użytku osobistego. Bezpieczeństwo epidemiologiczne jak w opisie pozycji 1. Dodatkowo obserwuje się przedostawanie się pokarmu do modułu napędowego poprzez dren. To wyklucza stosowanie sprzętu przez różne matki.

3. Laktator z silniczkiem podłączonym do akcesoriów za pomocą drenu, z separacją mediów umiejscowioną za drenem.

To kategoria laktatorów, które mogą być używane kolejno przez różne matki. Warunkiem jest stosowanie oddzielnych akcesoriów. Próba poddania używanych akcesoriów procesom mycia, dezynfekcji i sterylizacji  w tym wypadku  nie będzie w pełni skuteczna, bo nie ma możliwości sterylizacji drenu (zbyt mała średnica). Zachowanie najwyższego standardu higieny opierającego się na myciu, płukaniu i dezynfekcji termicznej akcesoriów po każdorazowym użyciu przez matkę nie jest więc możliwe. 
Z tego powodu, wobec podwyższonego ryzyka epidemicznego u matek COVID (+) sprzęt nie może być przekazany następnej matce.

4. Laktator z silniczkiem podłączonym do akcesoriów za pomocą drenu, z separacją mediów umiejscowioną przed drenem.


 
To najwyższy obecnie dostępny model laktatorów, jeśli chodzi o standardy higieny. Wskazane na schemacie umiejscowienie mechanicznej separacji mediów sprawia, że zarówno dren jak i moduł napędowy są odseparowane zarówno od ciała użytkowniczki jak i od jej pokarmu. Moduł napędowy pracuje zawsze w warunkach normalnych, czyli bez podwyższonej wilgotności. Przed przekazaniem go kolejnej matce wymaga tylko dezynfekcji zewnętrznej.

Laktator spełniający powyższe kryteria może pracować w szpitalu w warunkach najwyższego zagrożenia epidemiologicznego, w tym z matkami COVID (+). Każdej kolejnej matce przekazuje się moduł napędowy wraz z drenem i dodatkowo wyposaża w indywidualny zestaw zużywalny i butelki do gromadzenia pokarmu. Elementy, które zostały wykorzystane do gromadzenia pokarmu, powinny być umieszczone w pojemniku „brudnym”, następnie zostać umyte, płukane i poddane dezynfekcji termicznej. Po tym powinny zostać umieszczone w pojemniku  „czystym” w oczekiwaniu na następne użycie.

Najbardziej ekonomiczne jest wyposażenie matki w zestaw do 72 godzinnego powtarzanego użycia. Konieczna jest możliwość rozmontowania akcesoriów na pojedyncze elementy.

W przypadku używania zestawów do wielorazowego użycia, przy przekazywaniu kolejnej matce konieczna jest ich sterylizacja.  

Proponowany zestaw laktacyjny COVID (+):

  1. laktator elektryczny z silniczkiem podłączonym do akcesoriów za pomocą drenu, z separacją mediów umiejscowioną między zestawem osobistym matki a drenem.
  2. Zestawy indywidualne (dla 5 matek do jednego laktatora) obejmujące
    • sterylny zestaw osobisty 72 h - 5 szt.
    • zestaw łyżeczki RtU (biologicznie czysty) - 5 szt
    • sterylne butelki na pokarm pakowane pojedynczo o poj.120 ml - 25 szt.
    • Torebka do dezynfekcji termicznej - 5 szt.

KUKP stoi na stanowisku, że  każdy szpital w Polsce w którym hospitalizowana jest kobieta w okresie laktacji, powinien zostać wyposażony  w co najmniej 3 zestawy laktatorów z zestawami indywidualnymi oraz możliwość bieżącego uzupełniania zestawów indywidualnych na zgłaszane zapotrzebowanie.

Realizacja zaproponowanego schematu postępowania umożliwiłaby wdrażanie obowiązującego w Polsce Standardu Opieki Okołoporodowej, z zachowaniem bezpieczeństwa epidemiologicznego karmienia pokarmem matki  w okresie pandemii SARS CoV2.

Posiadany sprzęt będzie też służył nadal po ustąpieniu pandemii, dając możliwości poprawy wskaźników karmienia naturalnego w Polsce.

Piśmiennictwo:

  1. Gartner LM, Morton J, Lawrence RA et al. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2005;115:496-506
  2. World Health Organization, UNICEF Protecting, promoting, and supporting breastfeeding in facilities providing maternity and newborn services: the revised Baby-friendly Hospital Initiative 2018. Implementation guidance. https://www.who.int/activities/promoting-baby-friendly-hospitals/ten-steps-to-successful-breastfeeding
  3. ESPGHAN Committee on Nutrition. Breast-feeding: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition.JPGN 2009 49:112–125
  4. Andreas  NJ, Kampmann B, Le-Doare KM. Human breast milk: A review on its composition and bioactivity. Early Hum Dev 2015. http:// dx.doi.org/10.1016/j.earlhumdev.2015.08.013
  5. Gidrewicz DA, Fenton T. R. A systematic review and meta-analysis of the nutrient content of preterm and term breast milk.BMC Pediatrics 2014; 14:216  
  6. Wilinska M, Borszewska-Kornacka MK, Niemiec T I in. Oxidative stress and total antioxidant status in term newborns and their mothers. Ann Agric Environ Med. 2015; 22(4): 744–748
  7. Victora CG, Bahl R, Barros  AJ, Lancet Breastfeeding Series Group. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet 2016;387:475–490
  8. https://pytania-neonatologia.pl/
  9. https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20180001756/O/D20181756.pdf
  10. Helwich Ewa, Wilińska Maria, Maria Katarzyna Borszewska Kornacka i in. Program wczesnej stymulacji laktacji dla III poziomu referencyjnego Neonatologia i Położnictwo. Standardy Medyczne Pediatria 2014;1(11):9-57
  11. http://cnol.kobiety.med.pl/wp-content/uploads/2020/03/Jak-chroni%C4%87-karmienie-piersi%C4%85-w-czasie-epidemii-SARS-CoV-2-dla-matek.pdf
  12. Newsletter Fundacja Bank Mleka Kobiecego. Biuletyn elektroniczny nr 1/2020, kwiecień 2020